Chirurgia dell’uretra

Che cos'è l'uretra nel maschio e a che cosa serve?

L'uretra è un canale che ha origine dalla parte bassa della vescica (immaginando la vescica come un lavandino l'uretra può essere assimilata al relativo tubo di scarico). Questo canale dopo aver attraversato in sequenza la prostata, il pavimento pelvico ed il perineo percorre il pene in tutta la sua lunghezza, terminando all' apice del glande. Svolge 2 importanti funzioni: 1. portare all'esterno le urine contenute in vescica e 2. portare all'esterno lo sperma che in essa viene riversato durante l'eiaculazione. La lunghezza dell'uretra varia a seconda della lunghezza del pene, mediamente nell'adulto è di 18 cm.

Cos'è una stenosi dell'uretra?
E' una riduzione del calibro dell'uretra di varia entità che può arrivare sino alla completa ostruzione.

Che cosa provoca una stenosi dell'uretra?
Raramente le stenosi dell'uretra maschile possono essere dovute a malformazioni congenite, presenti al momento della nascita. Più frequentemente le stenosi sono provocate da patologie acquisite, insorte, a varie età, dopo la nascita. Tra queste vanno ricordati i traumi: qualunque lesione traumatica dell'uretra, a qualunque livello, può causare una stenosi del canale uretrale. Si riconoscono stenosi dell'uretra provocate da fratture del bacino o contusioni del perineo. E' anche possibile che una stenosi dell'uretra consegua ad un cateterismo traumatico oppure a manovre endoscopiche quali quelle che si rendono necessarie durante tutti gli interventi di asportazione dell'adenoma prostatico per via trans uretrale (TURP). Alcune infezioni dell'uretra quali quelle provocate dal gonococco possono guarire esitando in un restringimento dell'uretra. Infine vi sono delle malattie dermatologiche del glande, quali il lichen sclerosus, che possono estendersi allo sbocco terminale dell'uretra determinandone il suo restringimento. Va però detto che in molti pazienti non è possibile stabilire con esattezza la causa della stenosi. Queste "stenosi ad eziologia sconosciuta" sono state messe in relazione con microtraumi dell'uretra subiti dal paziente in età pediatrica e passati inosservati perché asintomatici o pauci-sintomatici (cadute dalla bicicletta, cadute a cavalcioni, pedate sul perineo, altre).

Quali sintomi può dare una stenosi dell'uretra?
Un restringimento dell'uretra determinerà delle alterazioni nella minzione che possono essere di 2 tipi:
1) Una parte dei sintomi sono provocati dalla difficoltà ad emettere l'urina all'esterno che consegue alla riduzione di calibro dell'uretra:

getto urinario sottile, che fuoriesce con poca potenza e può bagnare le scarpe
getto urinario bifido o a spruzzo
getto urinario intermittente: si ferma e riparte più volte durante la minzione
sgocciolamento post-minzionale: appena finito di urinare escono ancora delle gocce di urina senza che il paziente possa trattenerle. Questo sgocciolamento post-minzionale può bagnare gli slip od i pantaloni del paziente
ritardo nell'inizio della minzione
sensazione di avere ancora voglia di urinare dopo la fine della minzione

2) Esiste poi un secondo tipo di sintomi che sono conseguenti al danno che la stenosi dell'uretra provoca alla vescica, la quale, essendo una struttura dotata di muscolatura, inizialmente si "ispessirà" in conseguenza dello sforzo che deve fare per espellere l'urina. La mancata risoluzione della stenosi, a lungo termine, può però provocare un danno cronico ed irreversibile della vescica sino a farle perdere la capacità di contrarsi e rendendo impossibile l'emissione di urina (la cosiddetta ritenzione cronica di urina).
Questi sintomi sono rappresentati da:

aumento della frequenza delle minzioni
nicturia (necessità di alzarsi più volte nella notte per andare ad urinare)
bisogno impellente di urinare: l'incapacità a trattenere le urine può arrivare sino ad episodi di vera e propria incontinenza urinaria

I pazienti con stenosi uretrali sono a rischio di sviluppare infezioni urinarie che talvolta possono propagarsi ai testicoli ed all'epididimo (orchiti ed orchi-epididimiti) fino a complicarsi con febbre settica. Sono altresì possibili ascessi a carico delle strutture che circondano l'uretra (pene e perineo).

Come si fa la diagnosi di stenosi dell'uretra?

L'esame più semplice per poter capire quanto sia compromesso il getto urinario è l'uroflussometria. Viene di solito effettuato in un ambulatorio dotato di un'apparecchiatura denominata flussimetro, un particolare contenitore collegato con un computer che registra il volume urinario e la velocità di uscita del getto. Per effettuare la uroflussimetria non è richiesta al paziente alcuna preparazione, salvo avere la vescica piena per potere effettuare una minzione in condizioni fisiologiche.
L'ecografia della vescica viene effettuata dopo la uroflussimetria e serve per valutare se il paziente è riuscito a svuotare completamente la vescica con la minzione. La presenza di urine in vescica dopo la minzione (residuo post-minzionale) può rappresentare un segno clinico di ostruzione uretrale.
L'uretrografia è lo studio radiologico fondamentale per valutare una stenosi dell'uretra. Consiste nell'immissione di un mezzo di contrasto attraverso un piccolo catetere inserito per pochi centimetri nell'uretra al fine di rendere visibile il suo calibro ai raggi X. In tal modo è possibile valutare l'estensione della stenosi oltre che lo stato do compromissione della vescica. Questo esame è essenziale prima di programmare un intervento chirurgico all'uretra.
L'ecografia dell'uretra può fornire utili informazioni aggiuntive alla cistografia. Ha inoltre il vantaggio di non essere invasiva e di non comportare alcuna esposizione ai raggi X pur non sostituendo l'ecografia.
Uretroscopia: consente una visualizzazione diretta della stenosi mediante uno strumento (oggi si utilizzano strumenti a fibre ottiche di piccolo calibro) che viene inserito all'interno dell'uretra. Questo procedura rappresenta è di fondamentale importanza per la pianificazione di un eventuale intervento chirurgico.

Quali terapie vi sono per le stenosi dell'uretra?
Il trattamento delle stenosi dell'uretra richiede sempre un intervento che potrà essere di 2 tipi:

endoscopico: la dilatazione dell'uretra con dei dilatatori metallici oppure una uretrotomia, cioè l'incisione della stenosi con una lama a freddo sotto la visione ottica di un uretroscopio
chirurgico: che consiste nell'asportazione, nell'ampliamento o nella sostituzione del tratto di uretra con la stenosi. L'intervento chirurgico dell'uretra viene denominato uretroplastica.

Quali sono i vantaggi di un intervento "endoscopico" all'uretra?
Un intervento endoscopico all'uretra ha il vantaggio di essere più semplice e meno invasivo rispetto ad un intervento chirurgico di uretroplastica e di non necessitare generalmente di un ricovero.

Quali sono gli inconvenienti di un intervento "endoscopico" dell'uretra?
L'uretrotomia e le dilatazioni uretrali, a fronte della loro scarsa invasività, sono gravate da un elevato tasso di insuccessi. Nel 50% dei casi la stenosi si riformerà a distanza di tempo. Il ricorso a più interventi di uretrotomia riduce ulteriormente la probabilità di successo oltre che comportare spesso un peggioramento della stenosi. Pertanto l'intervento endoscopico rappresenta il primo approccio terapeutico ad una stenosi con una probabilità di successo del 50%. In caso di recidiva della stenosi, le probabilità di risoluzione con un secondo intervento endoscopico si riducono ulteriormente (25%) ed occorre prendere in seria considerazione l'intervento chirurgico di uretroplastica.

Quali sono i vantaggi di un intervento chirurgico di uretroplastica?
L'intervento chirurgico di uretroplastica garantisce una completa risoluzione della stenosi dell'uretra in più del 90% dei casi a 5 anni. La chirurgia dell'uretra ha subito una vera rivoluzione con l'introduzione della mucosa buccale negli anni '90, che ha consentito di ottenere risultati eccellenti duraturi.

Quali svantaggi comporta un intervento di uretroplastica?
L'uretroplastica chirurgica necessita sempre di un ricovero ospedaliero. Il prelievo della mucosa buccale dalla guancia del paziente richiede un'anestesia totale. Dopo l'intervento è necessario mantenere un catetere per almeno 15 giorni. Alcune tecniche di uretroplastica (tuttora valide e molto efficaci) che prevedono l'asportazione completa del tratto di uretra stenotico, sono gravate da un rischio del 7% di disfunzione dell'erezione. Tale rischio sembrerebbe essere minimizzato dalle tecniche chirurgiche che prevedono l'ampliamento del tratto stenotico con l'utilizzo della mucosa buccale.

Quali tipi di intervento di uretroplastica sono oggi consigliati?
La chirurgia dell'uretra prevede la conoscenza di diversi tipi di intervento da utilizzarsi in base sia alla lunghezza della stenosi che alla sua localizzazione. Oggi la maggior parte degli interventi posso essere condotti utilizzando la mucosa buccale che però prevede svariate tecniche chirurgiche.
Ad esempio, l'intervento di asportazione completa del tratto di stenosi con riavvicinamento dei monconi (uretroplastica termino-terminale) è possibile solo per stenosi inferiori ai 2 cm e che siano localizzate nelle porzioni di uretra che prendono il nome di "membranosa" e di "bulbare". Stenosi maggiori di 2 cm a livello del bulbo possono invece essere "efficacemente" ampliate mediante la mucosa buccale (uretroplastica di ampliamento).
Una stenosi che insorga nel tratto di uretra circondato dal pene (uretra peniena), a causa della sua "fissità" non può essere risolta con la completa asportazione poiché risulterà molto difficile poter riunire nuovamente i monconi. In tale sede risultano più agevoli gli interventi di ampliamento utilizzando la mucosa buccale oppure lembi di cute del pene oppure anche il prepuzio.
Nei casi in cui si renda necessaria la sostituzione completa di un tratto di uretra (come ad esempio in presenza di lichen sclerosus) diventa più prudente eseguire l'intervento in due tempi: nel primo tempo viene fatto attecchire un lembo di mucosa buccale che poi verrà foggiato come un tubo durante un secondo intervento ottenendo la completa ricostruzione del tratto di uretra malata. Leggi QUI il post completo